La prothèse totale de hanche par voie antérieure mini-invasive

Quel est le problème ?

La hanche est l’articulation entre le bassin et le fémur. Comme toutes les articulations elle est recouverte de cartilage. Le cartilage est une substance glissante et dépourvue de terminaisons nerveuses permettant à l’articulation de bouger sans résistance et sans douleur. Pour différentes raisons ce cartilage peut s’user. C’est notamment le cas dans l’arthrose de la hanche appelée coxarthrose ou dans certains rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante. Il laisse alors place à l’os sous-jacent qui est rugueux et innervé. L’articulation devient alors progressivement douloureuse et raide. Lorsque les traitements médicaux (antalgiques ou infiltrations) ne suffisent plus à soulager la douleur, il faut alors remplacer le cartilage usé par une prothèse totale de hanche. La pose d’une prothèse peut également être nécessaire en cas d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. Celle-ci détruit et déforme une partie de la tête fémorale ce qui entraîne d’importantes douleurs de hanche.

Hanche normale
Hanche normale
Coxarthrose : usure du cartilage
Coxarthrose : usure du cartilage
Hanche normale
Hanche normale
Coxarthrose
Coxarthrose

La prothèse totale de hanche remplace à la fois le cartilage du bassin et celui de la tête du fémur. Elle est donc composée de 2 pièces appelées implants :

  • Un cotyle prothétique se fixant dans le bassin
  • une tige fémorale se fixant dans le fémur
Prothèse totale de hanche
Prothèse totale de hanche
Prothèse totale de hanche
Prothèse totale de hanche

Avant l’intervention

La mise en place d’une prothèse totale de hanche se réalise au cours d’une intervention chirurgicale. Celle-ci a été planifiée au préalable en consultation afin de choisir le type de prothèse le plus adapté au cas du patient. L’intervention a également été précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un bilan préopératoire visant à vérifier que le patient est physiquement apte à se faire opérer et à minimiser le risque de complications postopératoires, notamment infectieuses. Ce bilan comporte en général une prise de sang, un bilan cardiovasculaire mais également un bilan dentaire visant à éliminer tous les foyers infectieux afin d’éviter une contamination de la prothèse par des microbes.

Choix de la prothèse :

Il existe différents types de prothèses de hanche qui se différencient principalement par :

  • le couple de frottement
  • leur type de fixation dans l’os

Couple de frottement

Il s’agit de la zone où les 2 pièces prothétiques sont en contact et glissent l’une sur l’autre permettant la mobilité de l’articulation. Le choix du matériau de ce couple de frottement est fondamental car il a un impact direct sur la durée de vie de la prothèse. On privilégie actuellement les couples de frottement en céramique dont l’usure est quasi-nulle ou parfois, pour l’implant cotyloïdien, un polyéthylène (plastique) hautement réticulé dont l’usure est également très faible.

Prothèse totale avec couple de frottement en céramique Biolox Delta (rose)
Prothèse totale avec couple de frottement en céramique Biolox Delta (rose)

Fixation de la prothèse

Il existe 2 types de fixations de la prothèse dans l’os. Soit la prothèse est cimentée dans l’os c’est à dire que l’on coule un ciment liquide dans l’os dans lequel les implants sont positionnés et ainsi solidarisés à l’os. Soit la prothèse est impactée (fixation dite « sans ciment ») et s’appuie directement sur l’os qui va repousser au contact immédiat de la prothèse pour l’empêcher de bouger. Le choix du type de fixation dépend de la qualité osseuse, de certains facteurs anatomiques et du couple de frottement choisi par le chirurgien.

Choix de la taille de la prothèse

Il existe évidemment différentes tailles d’implants pour correspondre le plus possible à l’anatomie du patient opéré. Une planification de la taille de la prothèse est effectuée avant l’opération à partir de radiographies ou d’un scanner. Elle est fondamentale car elle permet de limiter ce risque d’inégalité de longueur des membres inférieurs à l’issue de l’opération. Le recours au scanner combiné à une planification informatique est parfois utile, notamment pour les patients présentant une forme de hanche « atypique », ce qui conduit quelquefois à l’utilisation d’une tige fémorale fabriquée sur mesure.

Déroulement de l’intervention

L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé sur une table d’opération sur le dos.

La durée de l’intervention est d’environ 1 heure. Il faut y ajouter le temps nécessaire à la réalisation de l’anesthésie et à l’installation du patient sur la table d’opération. Cette intervention peut se dérouler sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie qui est une anesthésie loco-régionale où seul le bas du corps est endormi (comme pour l’anesthésie péridurale). C’est le médecin anesthésiste en concertation avec le patient qui décidera du mode d’anesthésie le plus adapté au cas de ce dernier.

Vidéo de l’opération

La voie d’abord antérieure mini-invasive de Hueter

Différentes techniques existent pour mettre en place une prothèse totale de hanche. La voie d’abord antérieure mini-invasive de Hueter présente de nombreux avantages. Contrairement aux techniques couramment utilisées (voies d’abord postéro-externe de Moore, voie antérieure de Hardinge, voie transtrochantérienne), cette voie d’abord permet de préserver les structures anatomiques environnantes puisque c’est une technique permettant d’accéder à la hanche sans section musculo-tendineuse ni osseuse.

Voie d’abord antérieure mini-invasive
Voie d’abord antérieure mini-invasive avec épargne musculaire (flèche verte) – Voie d’abord postéro-externe de Moore passant au travers du grand fessier avec section des tendons pelvi-trochantériens (Flèche rouge)

Préserver l’environnement musculaire paraît essentiel car c’est le gage d’une récupération plus rapide et d’un risque diminué de luxation (déboitement) de la prothèse. Cette technique permet également de limiter la taille de l’incision cutanée qui est souvent inférieure à 8 centimètres. La voie d’abord antérieure mini-invasive est une technique utilisable pour la quasi-totalité des patients lors de la pose d’une première prothèse totale de hanche. En revanche, elle ne permet pas toujours le traitement des très rares cas les plus complexes qui peuvent nécessiter un abord plus extensif.

Après l’intervention

La rééducation est débutée le jour même ou dès le lendemain de l’intervention aidée par des kinésithérapeutes. Sauf cas particulier, l’appui sur le membre opéré est autorisé d’emblée. Au début la marche se fait à l’aide de béquilles qui vont être progressivement abandonnées. La voie d’abord antérieure mini-invasive permet souvent une récupération plus rapide qu’avec les autres techniques et procure souvent une meilleure stabilité à la marche du fait de la préservation de l’environnement musculaire.

La durée d’hospitalisation est comprise entre 1 et 3 jours, l’opération pouvant parfois être effectuée en ambulatoire. A la sortie de la clinique, le patient opéré peut directement regagner son domicile et la rééducation est poursuivie avec un kinésithérapeute de ville à raison de 2 à 3 séances par semaine pendant environ 1 mois. Lorsque les conditions d’accès au domicile sont trop compliquées ou si le patient est âgé et ne peut être aidé dans la réalisation des tâches quotidiennes (courses, repas…) un séjour en centre de rééducation peut être envisagé pour une durée généralement inférieure à 3 semaines.

Une consultation avec radiographies de contrôle de la prothèse est programmée avec le chirurgien dès la sortie du patient de la clinique. Elle a en général lieu 4 à 6 semaines après l’intervention et son but est de vérifier la bonne récupération de la marche et des mobilités de la hanche. Une seconde consultation de contrôle est en général souhaitable environ 3 mois après l’opération.  Par la suite, une surveillance de la prothèse par radiographies, espacées de quelques années, est recommandée pour vérifier qu’il n’existe pas d’usure anormale des implants ou de l’os environnant.

Récupération après l’intervention

La récupération est souvent rapide. La marche est immédiatement reprise. Par précaution, il est recommandé de garder au moins une canne pendant les 2 premières semaines, davantage si nécessaire.

Des douleurs inguinales modérées sont souvent présentes pendant le premier mois puis elles s’estompent rapidement.

La conduite automobile peut être reprise 2 à 4 semaines après l’opération en fonction de l’aisance du patient. Quant aux activités sportives elles peuvent être envisagées 2 à 3 mois après l’opération en privilégiant les sports sans impacts (vélo, natation…).

Les risques liés à l’intervention

Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.

Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite un lavage de la prothèse au cours d’une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Plus rarement, certaines infections peuvent nécessiter le changement de la prothèse. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération. Parfois, en cas de saignement important une transfusion sanguine peut être nécessaire. Exceptionnellement, il faut recourir à une intervention pour évacuer un volumineux hématome sous tension.
La chirurgie de la hanche augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire. Pour limiter ce risque au maximum, un traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang (sous forme de piqûres quotidiennes ou de comprimés) est prescrit pendant tout le mois suivant l’intervention.

Il existe également des risques spécifiques à la chirurgie de la prothèse de hanche. Tout d’abord, la prothèse peut se déboiter (luxation). La luxation survient le plus souvent dans les premières semaines qui suivent la pose de la prothèse alors que tout n’est pas encore cicatrisé autour de celle-ci. Lorsqu’elle est déboitée, une courte anesthésie est nécessaire pour la ré-emboiter. Il arrive également que les deux jambes ne soient pas exactement à la même longueur après l’opération. Cette inégalité de longueur est souvent bien tolérée et passe inaperçue. Si ce n’est pas le cas et qu’il existe une boiterie, on peut être amené à prescrire le port d’une semelle de compensation.

Enfin, des complications plus rares peuvent également survenir. Une fracture du fémur peut survenir lors de sa manipulation pendant l’opération. Elle a en général pour conséquence de différer la reprise de l’appui. Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.

La prothèse de hanche par voie antérieure en quelques questions

 

Quel résultat espérer d’une prothèse totale de hanche ?

La prothèse de hanche vise à restaurer une fonction satisfaisante de l’articulation de la hanche. Son but est double : supprimer les douleurs et redonner de la mobilité à l’articulation. A terme, dans leur grande majorité, les patients oublient qu’ils sont porteurs d’une prothèse de hanche. Toutefois, ce propos doit être modéré en fonction de la pathologie initiale qui a amené à la pose d’une telle prothèse. Dans le cas de certaines malformations de la hanche, une boiterie peut persister à terme liée à un déficit musculaire d’origine.

J’ai mal à la hanche depuis plusieurs années. Dois-je me faire poser une prothèse de hanche ?

La prothèse de hanche est une intervention fonctionnelle et donc non obligatoire. Seul le patient est apte à dire si sa gêne est suffisamment importante pour justifier une intervention. Toutefois lorsque l’usure de l’articulation est peu avancée il faut, avant d’envisager la chirurgie, avoir au préalable essayé de soulager les douleurs par des traitements médicamenteux (antalgiques, infiltrations d’acide hyaluronique) qui peuvent souvent retarder la mise en place de la prothèse.

Quelle est la durée de vie d’une prothèse de hanche ?

La durée de vie d’une prothèse de hanche de première intention varie en fonction du type de prothèse, des matériaux du couple de frottement de l’articulation prothétique, mais aussi de l’activité du patient (très dynamique ou sédentaire). Toutefois, on peut raisonnablement dire aujourd’hui que la durée de vie d’une prothèse est d’environ 20 ans et probablement davantage avec les couples de frottement à faible usure comme la céramique dont les résultats sont très prometteurs.

Suis-je trop jeune pour être opéré d’une prothèse de hanche ?

Derrière cette question se cache la question de la durée de vie de la prothèse. Car remplacer une prothèse de hanche est une opération plus compliquée et susceptible de donner un résultat fonctionnel moindre que pour la prothèse de première intention. Il est donc préférable de poser des prothèses à des personnes susceptibles de ne jamais avoir besoin d’en changer, c’est à dire celles de plus de 65 ans. Toutefois ce qui est préférable ne doit pas être un dogme et mieux vaut une prothèse de hanche à un âge où l’on peut en profiter que de retarder indéfiniment le moment de l’intervention au prix de douleurs et de limitations difficilement supportables. Ainsi, dans les cas d’atteinte de la hanche chez des sujets de moins de 40 ans (ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par exemple), mieux vaut une prothèse qui redonne une qualité de vie satisfaisante que de résister plusieurs années avec des douleurs difficilement supportables pour au final finir avec une prothèse quelques années plus tard et ce, d’autant plus, que les couples de frottement comme la céramique laissent espérer une très longue durée de vie des prothèses totales de hanche.

En quel matériau est fabriquée la prothèse ?

Les prothèses de hanche sont fabriquées avec des matériaux inertes biocompatibles si bien que les risques d’allergie ou de rejet sont exceptionnels. Les parties métalliques des implants prothétiques sont des alliages qui sont le plus souvent faits de chrome-cobalt ou de titane. Les implants non cimentés sont généralement recouverts de matériaux ostéoconducteurs pour faciliter la réhabitation osseuse au contact de l’implant. Quant au couple de frottement de la prothèse c’est à dire les surfaces de contact entre les implants du cotyle et du fémur, ils peuvent être en céramique, en métal, ou en polyéthylène (plastique). La tendance actuelle est de privilégier les couples de frottement à faible usure et en particulier la céramique (Alumine).

Existe-t-il des mouvements à éviter après la pose de la prothèse ?

C’est là le grand avantage de la voie d’abord antérieure mini-invasive par rapport aux autre techniques d’implantation des prothèses de hanche. En effet, avec cette technique, même s’il n’est pas nul, le risque de luxation (déboitement) de la prothèse est très nettement diminué du fait de la préservation de l’environnement tendineux et musculaire. De plus, les mouvements susceptibles d’entraîner une luxation de la prothèse sont peu habituels dans la vie de tous les jours (extension de la hanche combinée à une rotation externe). Par conséquent, même s’il faut rester prudent dans les 2 premiers mois suivant l’intervention, cette technique au contraire des autres n’impose pas de dormir avec un oreiller entre les jambes et n’interdit pas de se pencher en avant.

Faut-il adapter le domicile après la pose d’une prothèse de hanche ?

Non cela n’est pas nécessaire. Cependant, certains accessoires qui ne sont pas considérés comme indispensables, peuvent néanmoins faciliter le confort lors des premières semaines suivant l’intervention. C’est notamment le cas du réhausseur en cas de toilettes basses.

Si la voie d’abord antérieure mini-invasive présente des avantages, pourquoi n’est-elle pas plus largement utilisée par les chirurgiens pour la pose des prothèses de hanche ?

Cette technique, même si elle est très ancienne, était jusqu’à ces dernières années peu répandue et donc peu enseignée notamment dans les hôpitaux universitaires, lieu de formation des chirurgiens. C’est donc la raison essentielle de sa faible diffusion.

Où sera située la cicatrice ?

Lorsque la prothèse est implantée par voie d’abord antérieure mini-invasive, la cicatrice est située sur la face antérieure de l’articulation, dans le sens de la longueur ou parfois, transversalement dans le pli de l’aine (cicatrice « Bikini »). Elle est de taille limitée, le plus souvent inférieure à 8 centimètres. Son aspect cosmétique est souvent apprécié. Il peut être amélioré par l’utilisation de crèmes grasses favorisant la ré-épidermisation et par la protection de la cicatrice à l’exposition du soleil pendant les 2 années suivant l’intervention.

Dois-je être obligatoirement endormi pendant l’opération ?

Non, cette intervention peut être réalisée sous anesthésie loco-régionale en l’absence de contre-indication à ce type d’anesthésie.

L’opération est-elle douloureuse ?

Il s’agit d’une opération qui provoque des douleurs modérées dans les premiers jours post-opératoire. Ces douleurs sont souvent bien soulagées par les traitements antalgiques classiques et le glaçage de la hanche. Toutefois le ressenti de la douleur est une chose très personnelle et peut donc varier d’un patient à l’autre.

Quelle est la durée de l’hospitalisation?

La durée d’hospitalisation varie en général entre 1 et 3 jours. Dans certaines conditions, cette opération peut être effectuée en ambulatoire.

Combien de temps faut-il avant de retrouver son autonomie ?

Une autonomie satisfaisante est souvent retrouvée après 4 à 6 semaines.

Combien de temps après mon opération pourrai-je à nouveau voyager ?

Il faut compter entre 2 et 3 mois pour pouvoir voyager loin dans de bonnes conditions (port des bagages, piétinement lors des visites …)

Quand pourrai-je reconduire après l’opération ? Puis-je faire des trajets en voiture ?

Il faut en général compter 2 à 4 semaines après l’intervention pour pouvoir reconduire. Les trajets en tant que passager peuvent intervenir plus tôt mais ils sont souvent inconfortables du fait de la position assise basse et mieux vaut limiter leur fréquence et surtout leur durée.

Quelle est la durée de l’arrêt de travail après l’opération ?

Tout dépend de la profession et du niveau d’activité physique requis. Il varie en général entre 1 mois et 3 mois.

Peut-on faire du sport avec une prothèse de hanche ?

Oui, mais il vaut mieux privilégier les sports en décharge aux sports avec impacts. Le vélo et la natation seront donc préférés mais l’expérience de patients ne respectant pas ces consignes a montré que certains sports plus contraignants pour la prothèse tels que le ski pouvaient être pratiqués. La reprise du sport n’intervient pas en général avant le 3ème mois postopératoire.

Quels sont les risques liés à la pose d’une prothèse totale de hanche ?

Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.

Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite un lavage de la prothèse au cours d’une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Plus rarement, certaines infections peuvent nécessiter le changement de la prothèse. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération. Parfois, en cas de saignement important une transfusion sanguine peut être nécessaire. Exceptionnellement, il faut recourir à une intervention pour évacuer un volumineux hématome sous tension.

La chirurgie de la hanche augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire. Pour limiter ce risque au maximum, un traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang (sous forme de piqûres quotidiennes ou de comprimés) est prescrit pendant tout le mois suivant l’intervention.

Il existe également des risques spécifiques à la chirurgie de la prothèse de hanche. Tout d’abord, la prothèse peut se déboiter (luxation). La luxation survient le plus souvent dans les premières semaines qui suivent la pose de la prothèse alors que tout n’est pas encore cicatrisé autour de celle-ci. Lorsqu’elle la prothèse est déboitée, une courte anesthésie est nécessaire pour la ré-emboiter. Il arrive également que les deux jambes ne soient pas exactement à la même longueur après l’opération. Cette inégalité de longueur est souvent bien tolérée et passe inaperçue. Si ce n’est pas le cas et qu’il existe une boiterie, on peut être amené à prescrire le port d’une semelle de compensation.

Enfin, des complications plus rares peuvent également survenir. Une fracture du fémur peut survenir lors de sa manipulation lors de l’opération. Elle a en général pour conséquence de différer la reprise de l’appui. Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.

En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.

En résumé

Quand opérer ?

Quand la douleur est trop vive et que les médicaments ne la soulagent plus suffisamment.

But de l’opération :

Disparition des douleurs / Restauration des mobilités de la hanche et de la marche

Quelle anesthésie ?

Générale ou loco-régionale déterminée au cours de la consultation d’anesthésie pré-opératoire

Durée d’hospitalisation

Entre 1 et 3 jours, parfois opération effectuée en ambulatoire

Reprise de l’appui

Dès le jour même ou le lendemain de l’intervention, aidée au début par l’utilisation de béquilles

Après l’opération

Retour à domicile dans la plupart des cas, sortie en centre de rééducation en cas de patient très isolé ou de configuration de domicile compliquée

Durée de la rééducation 

En général, 1 mois

Durée de l’arrêt de travail

1 à 3 mois

Reprise de la conduite automobile 

2 à 4 semaines après l’opération

Reprise du sport

3 mois après l’opération en privilégiant les sports sans impact

Prendre rendez-vous

Vous avez une question ou vous souhaitez réserver une consultation?
N'hésitez pas à nous contacter ou à prendre rendez-vous dés à présent via DoctoLib
Retour haut de page