Ligamentoplastie du Ligament Croisé Postérieur

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A l’état normal, le genou est une articulation dite stable c’est à dire qui ne se déboite pas. Cette stabilité est notamment assurée par des éléments anatomiques appelés ligaments. Les ligaments s’apparentent à des cordes peu élastiques qui relient entre eux les différents os du genou.
Le ligament croisé postérieur (LCP) est un ligament situé au centre du genou entre le fémur et le tibia. Il participe à la stabilisation du genou en s’opposant au déplacement vers l’arrière du tibia.
La rupture du ligament croisé postérieur est la conséquence d’un choc antérieur sur la jambe qui survient la plupart du temps au cours d’un accident de la voie publique, plus rarement en traumatologie sportive.

A terme, les conséquences d’une rupture du ligament croisé postérieur sont variables d’un patient à l’autre. On peut observer trois types d’évolution :

Le patient se plaint de rien. Le genou reste stable et indolore après rééducation. C’est l’évolution la plus fréquente lorsque seul le LCP est rompu.
Le patient développe des douleurs rotuliennes. Elles sont la conséquence de la translation postérieure appelée tiroir postérieur du tibia due à la rupture du LCP qui va entraîner une augmentation des pressions sur la rotule notamment en position assise ou dans la descente des escaliers.
Le patient développe une instabilité du genou. Cette instabilité est beaucoup plus rare qu’en cas de rupture du ligament croisé antérieur.

Immédiatement après l’entorse, il faut réaliser des radiographies du genou pour éliminer une fracture articulaire dont les symptômes initiaux sont très proches d’une rupture du ligament croisé postérieur.

Une fois qu’une fracture est exclue, le patient doit être examiné par un médecin. L’examen clinique dans les suites immédiates d’une entorse du genou est difficile en raison des douleurs et nécessite souvent d’être réévalué quinze jours plus tard une fois que le genou a dégonflé et que les douleurs ont régressé. L’examen clinique suffit la plupart du temps à faire le diagnostic d’une rupture du ligament croisé postérieur. Toutefois, il est habituel de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM). Celle-ci permet de confirmer la lésion du ligament croisé postérieur et de rechercher d’autres lésions associées, notamment des ligaments périphériques et des ménisques.
Le chirurgien peut également demander la réalisation d’autres radiographies du genou pour rechercher une usure du cartilage qui peut modifier l’indication ou le type d’opération proposée.

Enfin, le chirurgien peut demander des radiographies dynamiques comparatives (TELOS) pour évaluer la différence de laxité postérieure entraînée par la rupture du ligament croisé postérieur.

Il est indiqué au stade aigu de l’entorse en cas d’atteinte isolée du LCP lorsque la laxité postérieure induite par la rupture ligamentaire est peu importante. Il associe aux mesures antalgiques initiales (glace, antalgiques, anti-inflammatoires) une immobilisation du genou en extension par une attelle adaptée pendant 6 semaines.

L’appui est repris progressivement en fonction des douleurs et la rééducation est axée sur le renforcement du quadriceps.

Contrairement aux ruptures du ligament croisé antérieur, il n’existe pas de consensus formel pour définir les indications de réparation des ruptures du LCP. Toutefois au cours de la dernière décennie des tendances se sont dégagées.

→ Au stade aigu

Au stade précoce, il faut opérer la rupture du LCP lorsqu’elle est associée à une déchirure d’un ligament périphérique du genou. Il s’agit de lésions ligamentaires combinées graves dont l’évolution en l’absence d’opération est défavorable sur le plan fonctionnel.

On peut également proposer une chirurgie réparatrice lorsque l’atteinte du LCP est isolée mais qu’elle entraîne une importante laxité postérieure chez un patient jeune et sportif.

→ Au stade chronique

Lorsque la rupture du LCP est ancienne, il existe une indication à opérer en cas d’instabilité du genou ou de douleurs rotuliennes liées au tiroir postérieur.

Elle dépend de l’ancienneté de la lésion du LCP.

→ Lésions récentes du LCP :

Lorsque la lésion est récente (< 1 mois), le LCP a une capacité de cicatrisation et l’intervention consiste à positionner un tuteur le long du ligament lésé pour réduire le tiroir postérieur du genou et permettre la cicatrisation du LCP. Ce tuteur peut être biologique (1 ou plusieurs tendons prélevés sur le même genou) ou synthétique. L’avantage du ligament synthétique réside dans l’absence de prélèvement tendineux sur le genou opéré.

→ Lésions anciennes du LCP :

Au stade chronique, on réalise une reconstruction du LCP par ligamentoplastie à l’aide d’un ou plusieurs tendons prélevés sur le même genou. Il peut s’agir :

des tendons des muscles droit interne et demi-tendineux (DIDT)
d’une partie du tendon quadricipital
d’une partie du tendon rotulien

Si une intervention chirurgicale est programmée, le patient devra au préalable être examiné par le médecin anesthésiste lors d’une consultation dont le but est d’évaluer l’anesthésie la plus adaptée à son état de santé. L’anesthésie sera, soit générale (patient totalement endormi), soit loco-régionale (rachianesthésie) où seul le bas du corps est endormi.

L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé sur une table d’opération sur le dos. Un garrot est placé au niveau de la cuisse.

Sauf en cas d’utilisation d’un ligament artificiel synthétique, l’intervention débute par le prélèvement du ou des tendons que l’on va utiliser comme greffon pour reconstruire le LCP.

Lorsqu’on utilise les tendons des muscles droit interne et demi-tendineux (DIDT), le prélèvement des tendons s’effectue par une courte ouverture de 2 centimètres sur la face antéro-interne de la jambe, 5 centimètres sous le genou.

Si on utilise une partie du tendon quadricipital, l’ouverture cutanée sera de 5 centimètres au-dessus de la rotule alors qu’elle sera de 5 centimètres sous la rotule si on utilise le tendon rotulien.

La suite de l’intervention se déroule par arthroscopie qui est une technique chirurgicale mini-invasive permettant de réaliser l’opération par 2 petites ouvertures de 5 millimètres situées à la face antérieure du genou. Un dispositif miniaturisé optique-caméra est introduit dans l’articulation qui permet de suivre sur un écran vidéo les gestes effectués dans le genou. Le greffon tendineux ou synthétique est introduit dans l’articulation où il est fixé dans des tunnels osseux que le chirurgien a réalisés au niveau des zones d’insertions du ligament croisé postérieur sur le fémur et le tibia.

Mise en place de la ligamentoplastie dans les tunnels osseux

En cas de lésions ligamentaires périphériques, celles-ci seront réparées au cours de l’opération. Les ligaments périphériques ne sont pas réparables par arthroscopie car ils sont situés à l’extérieur de l’articulation. Par conséquent, leur réparation nécessite une ouverture de la peau en regard des structures lésées.

Enfin, une éventuelle lésion méniscale pourra être traitée au cours de l’opération soit par une réparation du ménisque, soit par une ablation de la partie abimée du ménisque.

Avant la fermeture, un drain (redon) est souvent mis en place au niveau de la cicatrice pour évacuer le sang et éviter qu’un hématome ne se forme. Ce drain est généralement retiré juste avant la sortie du patient.

La durée de l’intervention est en général comprise entre 1 heure et 1 h30.
Aucune transfusion de sang n’est nécessaire pour cette intervention.

Les douleurs initiales sont habituellement bien contrôlées par les médicaments voire par un bloc anesthésique (réalisé au bloc opératoire par le médecin anesthésiste) qui maintient le genou endormi pendant plusieurs heures après l’intervention.

Cette opération se déroule habituellement au cours d’une hospitalisation courte de moins de 2 jours.
L’appui est autorisé d’emblée mais doit être soulagé par 2 béquilles pendant 3 semaines. Une attelle articulée de genou est utilisée pendant les 6 premières semaines pour limiter la translation postérieure du tibia.

Pendant le premier mois post-opératoire, il faut prévoir une activité réduite. Des soins à domicile par une infirmière sont nécessaires les trois premières semaines pour la réfection des pansements et les injections d’anticoagulants.

La rééducation est débutée précocement dans les jours suivant l’opération. Elle a initialement pour but de réveiller les muscles, faire dégonfler le genou et lui redonner de la souplesse.

Une consultation de contrôle a lieu un mois après l’intervention. Cette consultation a pour but d’évaluer la récupération et les progrès effectués. Elle permet de réorienter la rééducation si la progression n’est pas celle attendue. D’autres consultations de contrôle ont habituellement lieu au 3ème mois et au 6ème mois post-opératoires.

Il faut se souvenir qu’il est tout à fait habituel que le genou reste gonflé pendant les semaines qui suivent l’intervention. Les douleurs s’estompent progressivement au cours du temps. Habituellement, 6 semaines après l’intervention, le patient a retrouvé un genou fonctionnel pour la vie de tous les jours. Toutefois, ceci est une moyenne et pour certains patients, ce délai peut être plus long.

La durée de l’arrêt de travail dépend de la profession du patient et du type d’intervention réalisée. Il est habituellement compris 1 mois et 3 mois.

La reprise du sport se fait progressivement. Le vélo d’appartement est repris précocement après l’intervention. La reprise de la course à pied sur terrain plat (piste d’athlétisme ou tapis de course) peut être effectuée à partir du 4ème mois et sur tous types de terrain à partir du 6ème mois. La natation en battement de pieds peut également être reprise à partir du 3ème mois. A partir du 6ème mois, la plupart des sports peuvent être pratiqués ; toutefois, une prudence particulière est réservée pour les sports avec pivot du genou (football, ski, judo) pour lesquels il est faut attendre le 9ème mois.

La reprise du sport peut être modifiée en fonction d’un éventuel geste chirurgical associé sur les ménisques ou le cartilage.

Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.

Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération.

La chirurgie du genou augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire. Pour limiter ce risque au maximum, un traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang (sous forme de piqûres quotidiennes) est prescrit pendant 3 semaines suivant l’intervention.

Dans de rares cas, le genou reste raide, chaud et douloureux pendant de longs mois après l’opération. Cette complication qui s’appelle l’algodystrophie est imprévisible et est parfois longue à guérir.

Il arrive assez fréquemment qu’une petite zone de peau soit endormie après l’opération autour de la cicatrice de prélèvement du tendon et parfois plus largement sur la jambe. Ceci est lié à l’écartement d’une branche cutanée du nerf saphène interne. Cette perte de sensibilité récupère habituellement en 6 mois. Plus rarement, elle persiste mais elle n’est pas gênante.

En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.

En résumé

Qui opérer ?

Lésions récentes du LCP si associées à des ligaments périphériques. Lésions anciennes si genou instable ou douleurs rotuliennes gênantes

Technique opératoire :

Arthroscopie pour le LCP

Quelle anesthésie ?

Générale ou Loco-régionale en fonction des antécédents et volonté du patient (déterminée avec le médecin-anesthésiste)

Durée d’hospitalisation

Hospitalisation en journée (Ambulatoire) ou 1 à 2 nuits en clinique (plus long en cas de lésions de plusieurs ligaments)

Reprise de l’appui

Immédiate soulagée par 2 béquilles pendant 3 semaines

Durée de l’arrêt de travail

1 à 3 mois en fonction de la profession

Reprise de la conduite auto

6 semaines après l’intervention

Reprise de la moto

4 mois après l’intervention

Reprise du sport

Progressive à partir du 3^ème mois post-opératoire. 9^ème mois post-opératoire pour les sports avec pivots du genou

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Le traitement non chirurgical

Le traitement chirurgical

→ Au stade aigu

→ Au stade chronique

L’opération proposée

→ Lésions récentes du LCP :

→ Lésions anciennes du LCP :

Le déroulement de l’intervention :

Le geste principal : reconstruction du ligament croisé postérieur

Eventuel geste associé

Les suites de l’intervention

Reprise du travail, reprise du sport

Les risques de l’intervention